Údaje spotrebiteľa
Meno a priezvisko: ..............................................
Adresa: ..............................................
Telefón: ..............................................
E-mail: ..............................................

Údaje o službe/produkte
Názov služby/produktu: ..............................................
Poskytovateľ služby/produktu: ..............................................
Dátum zakúpenia: ..............................................
Cena služby/produktu: ..............................................

Dôvod reklamácie
Popis problému: ..............................................................................
Požadovaný spôsob riešenia: ☐ Oprava služby ☐ Náhrada služby ☐ Zľava ☐ Iné
Dátum podania reklamácie: ..............................................

Podpis spotrebiteľa: ..............................................